[별지 제1호서식]

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서

※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.

처리기한

10일 이내

청구인

성명

전화번호

생년월일

정보주체와의 관계

주소

정보주체의

인적사항

성명

전화번호

생년월일

주소

청구내용

(구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)

영상정보
기록기간

영상정보
처리기기 설치장소

청구 목적 및 사유

「표준 개인정보 보호지침」제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다.

년          월          일

청구인          (서명 또는 인)

진도군수 귀하

담당자의 청구인에 대한 확인 서명